Segundo a International Diabetes Federation, o Brasil ocupou em 2017 o quarto lugar no mundo em número de pessoas com Diabetes com uma média de 12,5 milhões de portadores da doença.
O tratamento clínico do Diabetes Tipo 2 (DMT2) vem melhorando com a incorporação de novos medicamentos para seu controle, porém por ser uma enfermidade progressiva, os números de pacientes que estão sob controle ainda são modestos.
Vários fatores estão associados à dificuldade de manejo clínico dos pacientes com Diabetes Tipo 2 (DMT2), incluindo a própria característica da doença, o acesso as novas medicações e a aderência dos pacientes ao tratamento, que, por vezes, é de difícil assimilação, com uso de drogas injetáveis, além do alto custo das insulinas e drogas de últimas gerações.
Um estudo brasileiro mostrou que cerca de 70% dos pacientes com DMT2 não apresentavam seu controle glicêmico. Este cenário não é diferente em outros países. Nos Estados Unidos os números são semelhantes. De acordo com um estudo publicado na revista Diabetes Care, oficial da Associação Americana de Diabetes (ADA em inglês).
Além do controle da glicemia, é importante lembrar que existem algumas outras condições que devem ser tratadas e que “andam” junto com o DMT2, como a hipertensão arterial e as doenças das gorduras do sangue, como o colesterol e os triglicérides. Nos últimos anos, a perda de peso tem sido o principal objetivo do tratamento do diabetes associado à obesidade. Um artigo publicado na revista Lancet, onde o Dr.Cohen é autor, comprovou que perda ponderal de pelo menos 15% do peso total é fundamental para a diminuição a longo prazo de doença renal por diabetes e por eventos cardiovasculares fatais e não fatais, como os derrames e infarto.
O “carro chefe” das complicações que levam a problemas cardiovasculares é o Diabetes Tipo 2 (DMT2). É conhecida a evolução desta doença, sendo causa de cegueira, amputações, diálise e transplantes renais. Além disso, diversos estudos já estimaram a mortalidade de origem cardiológica nos portadores de Diabetes Tipo 2 (DMT2) entre 9,5% e 10,5% ao ano. A perspectiva com a introdução dos novos remédios e dos dados a longo prazo da cirurgia metabólica é sem dúvidas diminuir a mortalidade cardiovascular nos indivíduos com diabetes e obesidade.
Perguntas frequentes
Muito se fala da associação direta entre aumento de peso e maior incidência de Diabetes Tipo 2 (DMT2). É claro que o aumento de peso pode levar a um aumento da resistência dos tecidos à ação da insulina, porém o que mais importa para a maior incidência de Diabetes Tipo 2 (DMT2) é a distribuição da gordura, sendo que o acúmulo abdominal, independente do índice de massa corpórea [IMC = Peso em Quilos dividido pela altura ao quadrado, em metros] e dos valores normais e classificação da obesidade) do indivíduo leva a maior incidência de diabetes e dos outros componentes da Síndrome Metabólica, aliado à predisposição genética. Diversos fatores muito estudados dissociam a incidência do IMC à incidência e gravidade do Diabetes Tipo 2 (DMT2). Se fosse direta a relação, todos ou a grande maioria de pacientes com obesidade grau 3 (IMC acima de 40 kg/m2) teriam diabetes. Isto em grandes estatísticas não é verdade. Em mais de 6.000 pacientes com obesidade grau 3 operados pela equipe de cirurgia bariátrica e metabólica do Centro Especializado em Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, cerca de 82% dos pacientes NÃO tinha Diabetes Tipo2 (DMT2)! Além do mais o IMC discrimina sexos (homens tem maior chance de acúmulo abdominal de gordura do que a mulher no mesmo IMC), idade e até mesmo a forma física. É conhecido que o IMC de fisiculturistas pode chegar até acima de 40 kg/m2. Será que eles são candidatos a qualquer tratamento para obesidade? Claro que não! É um IMC elevado as custas de massa magra. E o IMC também não determina se qualquer tratamento para o Diabetes Tipo2 (DMT2) vai funcionar. Existem até teorias provocativas que dizem ser o Diabetes Tipo 2 (DMT2) a causa do ganho ponderal e consequente obesidade e não ao contrário. Não existem evidências científicas que comprovem a relação de causa e efeito entre obesidade e diabetes, mas sim uma associação entre elas.
Outra “dica” que veio das séries publicadas de cirurgia bariátrica em pacientes que tinham o Diabetes Tipo 2 (DMT2) como doença associada, foi que o controle glicêmico era obtido muito antes de perda ponderal importante. Portanto, concluiu-se que existe o que se convencionou chamar de efeitos antidiabéticos diretos das operações, independentes da perda de peso. A perda ponderal é importante para controlar o diabetes em longo prazo, mas parece ser um desejado efeito colateral e não objetivo primário para a melhora dos problemas glicêmicos.
Mais uma prova de que o IMC não é critério fundamental para definir se o Diabetes Tipo 2 (DMT2) vai ser bem tratado ou não é que no Brasil, uma pesquisa de 2012 da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica mostrou que o IMC médio do brasileiro com o Diabetes Tipo 2 (DMT2) é de 29,6 kg/m2, quase obesidade grau 1. Nos Estados Unidos, as médias do IMC do Diabetes Tipo 2 (DMT2) é de 31. Se olharmos para a região da Ásia-Pacifico, o IMC médio do paciente com o Diabetes Tipo 2 (DMT2) é entre 24 e 26 kg/m2. Enfim, por que discutir tudo isso?
A partir de 2002, apareceram estudos em animais não obesos e diabéticos que melhoraram o controle da doença após cirurgias que “desviaram” o trajeto da comida no aparelho digestivo. A partir desses experimentos, nosso grupo realizou um piloto de um protocolo de pesquisa de cirurgia sobre o aparelho digestivo em pacientes com Diabetes Tipo 2 (DMT2) e não portadores de obesidade grau 3 com o objetivo único de tratar o Diabetes Tipo 2 (DMT2). A partir de então, no Brasil e no mundo, vários estudos em animais e seres humanos de mecanismos de ação e resultados de operações sobre o aparelho digestivo para, junto com a medicação, controlar o diabetes foram publicados.
Define-se então cirurgia metabólica como qualquer intervenção do tubo digestivo, que tem como finalidade o controle do diabetes do tipo 2, com ou sem medicação através de mecanismos independentes da perda de peso, e também secundariamente por perda de peso.
As técnicas cirúrgicas regulamentadas pelo Conselho Federal de Medicina são as mesmas, porém a derivação gástrica em Y de Roux (bypass gástrico) é a operação de primeira escolha para a cirurgia metabólica pelo seu perfil de pequenos riscos e muitos benefícios, mesmo a longo prazo.
Bem, se os procedimentos são parecidos, qual a diferença? Não é difícil de entender. A aspirina, remédio comum domiciliar, pode ser usada, dependendo de sua dose como analgésico e por uma dose menor é usada para “afinar” o sangue e usada para prevenção de eventos coronarianos. Portanto, a principal diferença está na indicação da cirurgia e principalmente nos resultados que desejamos. Claro que existem doenças que se beneficiam muito da perda de peso, como as hérnias de disco da coluna e doenças das articulações, por isso continuarão a existir as indicações cirúrgicas para perda de peso.
Finalmente, todas as evidências científicas apontam para o caminho que mostra que a cirurgia metabólica brevemente será incorporada no arsenal terapêutico para o paciente diabético não controlado pelo melhor tratamento clínico e com risco cardiovascular aumentado.
A cirurgia metabólica é um conjunto de procedimentos cirúrgicos realizados para tratar doenças metabólicas, como o diabetes tipo 2 e a obesidade, por meio da modificação do sistema digestivo.
Os principais objetivos da cirurgia metabólica são controlar os níveis de açúcar no sangue, melhorar a saúde metabólica e promover a perda de peso significativa em pacientes com condições metabólicas.
Alguns dos tipos mais comuns de cirurgias metabólicas incluem a gastrectomia vertical, o bypass gástrico em Y de Roux, a derivação biliopancreática e o mini-bypass gástrico.
A cirurgia metabólica pode ajudar pacientes com diabetes tipo 2 a melhorar o controle glicêmico, muitas vezes permitindo a redução ou mesmo a eliminação da necessidade de medicamentos para o diabetes.
Além do controle da glicemia, é fundamental tratar condições associadas, como hipertensão arterial e distúrbios lipídicos, como colesterol elevado e triglicérides. A perda de peso também tem se destacado como um objetivo importante no tratamento do diabetes associado à obesidade, reduzindo riscos de complicações cardiovasculares e renais.
